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不典型的“肠套叠”
(相关资料图)
撰文| 敬业的儿科医生
儿科急诊接诊了一个因“反复呕吐、哭闹不安”的婴儿，在外院误诊为“急性胃炎”，但是经过详细查体和完善相关检查后，最终确诊为肠套叠。
对于儿童肠套叠，相信很多儿科医生都非常熟悉这个疾病，但是不一定每个患儿都会出现典型的三联征——腹痛、呕吐、排果酱样血便。 故对于不典型的病例，我们也要提高警惕，必要时完善相关检查明确诊断，避免误诊和漏诊。
因“反复呕吐伴哭闹不安”入院
患儿，女，8月，因“反复呕吐伴哭闹不安1天”入院。
现病史：患儿1天前无明显诱因出现反复呕吐，至今10余次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，伴阵发性哭闹不安，难以安抚，无腹泻，无排果酱样血便，无发热，无咳嗽，曾在外院按“急性胃炎”诊治，但症状未见明显好转，今为求进一步诊治，遂至我院就诊。患儿自起病以来，精神一般，胃纳欠佳，大小便无特殊。
查体：精神一般。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。腹平软，右上腹部可触及腊肠样包块，质硬，可推动，右下腹空虚，肠鸣音约5次/分。心肺查体未见明显异常。
治疗思路
患儿系婴儿期儿童，出现反复呕吐、哭闹不安，尽管未出现排果酱样血便，但结合腹部查体可触及腊肠样包块，初步考虑肠套叠可能。
予完善腹部超声检查提示：右上腹部可探及一异常回声包块，大小约34×28mm，长62mm，形状为圆形，边界清楚，内部回声强弱相间，横切面呈“同心圆”征，纵断面呈“假肾征”，近端肠管扩张，最终肠套叠诊断明确。
予行空气灌肠治疗，肠套叠复位成功。
肠套叠
指一部分肠管及其肠系膜套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍，主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、腹部腊肠样包块、排果酱样血便等。
一
病因及发病机制
婴幼儿 肠 套叠几 乎均为原发性 ，病因尚不十分明确，可能与小儿胃肠功能发育不 全 ，饮食改变，如添加辅食时间过早、早期添加量过大、肠道感染等多种原因有 关。
二
病理变化
肠套 叠一般是近端 肠管套入远端肠管，少数从远端套入近端，称为逆行性肠套叠。 肠套 叠的外管部分称为鞘部，套入里边的部分称为套入部，共3层肠壁。 有时候也可出现 整个肠套叠部分再套入远端肠管内则成为复套，共5层肠壁（见图1）。
图1 肠套叠纵剖面图（图片来源：参考文献[1]）
三
分类
根据发生部位可以分为回结型、小肠型、结肠型、回回结型。
四
临床表现
1、腹痛：由于婴幼儿无法表述，常表现为突然发作的阵发性哭闹、屈腿、面色苍白，伴拒食，每次发作后患儿全身松弛安静或入睡，约数十分钟后再发作，如此反复，规律性发作，久之患儿精神渐差，腹痛反而减轻，而以嗜睡、面色苍白为主。
2、呕吐：呕吐物初为乳汁、乳块或食物残渣，以后可带有胆汁，晚期则呕吐粪便样液体。
3、排果酱样血便：多在发病后8-12小时排血便，为暗红色血便或血黏液的混合物，称为果酱样血便，部分患儿就诊时还未出现血便，但肛门指检时，手套上染有血迹。有少部分患儿开始即以大量血便及休克为主而就诊，属于无痛型表现。
4、腹部包块：在病程早期，腹柔软不胀，于右上腹肋缘下或脐上多可触及肿物，呈腊肠样光滑实性、有弹性略可活动，右下腹一般有空虚感。以后随套叠的进展，肿物可沿升结肠移至左腹部。严重时可套入直肠，肛门指检可触及子宫颈样肿物。
5、全身状态：病程早期，患儿一般情况良好，体温正常，但面色可苍白，精神欠佳。晚期则精神萎靡、脉搏快而弱、嗜睡、脱水、发热、腹胀甚至有休克、腹膜炎征象。
五
辅助检查
1、腹部超声：为常用检查方法，典型声像图表现为：横断见环状低回声区包绕高低相间的混合回声区，或呈一致性高回声的圆形中心，即“同心圆”征，纵切声像与横切类似，其套入端呈圆头结构周围为低回声区，即“套筒”征，近端肠腔扩张。
2、空气或钡灌肠：可以在明确诊断的同时进行治疗。在X线透视下，可见气体或钡柱在结肠的套入部受阻，出现杯状影。
六
诊断标准
对于典型病例，临床上出现阵发性腹痛、呕吐、排果酱样血便、腹部触及腊肠样包块者即可确诊。 但是对于仅以呕吐、哭闹不安为主要表现的婴幼儿，也要警惕肠套叠可能，可行腹部超声检查明确诊断，也可作空气或钡灌肠检查，若在X线透视下，见气体或钡柱在结肠的套入部受阻，出现杯状影，即可确诊。
七
治疗
分为非手术疗法和手术疗法。
参考文献：
[1].江载芳,申昆玲,沈颖,等. 诸福棠实用儿科学（第8版）[M]. 人民卫生出版社,2015:1431-1434.
[2].桂永浩,薛辛东. 儿科学（第3版）[M]. 人民卫生出版社,2016:187-189.
[3].杨立健,陈秀秉. 小儿肠套叠的诊治进展[J]. 中国临床研究,2020,33(2):265-271.
[4].Patsikas MN, Papazoglou LG, Paraskevas GK. Current Views in the Diagnosis and Treatment of Intestinal Intussusception[J]. Top Companion Anim Med,2019,37:100360.
责任编辑：向宇
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